医療現場では、回復が見込まれない患者の治療を中止する、あるいは治療を始めない「尊厳死」が行われている。自身、がんとの闘病を乗り越えた小児外科医の松永正訓さんは「特に高齢者に関して、こうした行為は今後も行われていくだろう。自分の人生をどう畳むか、今から家族や信頼できる人とくり返し話し合うことが大切だ」という――。

※本稿は、松永正訓『ぼくとがんの7年』(医学書院)の一部を再編集したものです。

■がん末期のこどもを苦痛から解放する方法

松永正訓『ぼくとがんの7年』(医学書院)

死を目前にして最も身体的に苦痛を伴う病気はやはり、がんだと思う。WHO(世界保健機関)は、1986年にがん疼痛ガイドラインを公表した。ぼくが医師になったのは1987年で、このとき千葉大学病院の麻酔科の教授は疼痛緩和を専門にしていた。したがって、ぼくは研修医のときから、がんの子どもが末期になると、麻酔科の先生に病棟に来てもらい、一緒に疼痛緩和療法をやった。医師になって15年を過ぎるころには、麻酔科医の助言ももらったが、疼痛緩和ケアはほとんど自分の手でやっていた。

モルヒネ(鎮痛剤)やそれに類する薬(オピオイド)を使うと、がんの末期でもこどもはかなり痛みから解放された。痛みのコントロールがうまくいかない場合には薬の種類を組み合わせたり、変更したりする(オピオイドスイッチング)。

ただ、モルヒネだけでは苦痛が完全に消えない子もいることも事実である。その際は、ミダゾラム(鎮静剤)を使って完全に眠らせてしまう場合もある。持続的な深い鎮静をかけると、子どもは家族とコミュニケーションを取ることはできなくなり、そのまま死に至る。

モルヒネとミダゾラムがあれば、身体的な苦痛を除くことができる。だが人間にとって最も難しいのはスピリチュアルペインである。オランダでも身体的な苦痛を理由とした安楽死は多くない。これからの時代、スピリチュアルケアはますます重要になっていくはずである。そのためには、真に拠り所になってくれる他者が、患者の心に耳を澄ませていく必要があるであろう。

■人間に自殺をする権利はないと考える理由

安楽死と自殺は似ているようで異なるという意見が多い。安楽死は、死が目前で、死ぬことが必然の人間が死ぬものであり、自殺とは死が予定されておらず、死ぬべきでない人が死ぬというわけだ。だが、死を目前にした人が生きることを諦めてしまい、もう安楽に死にたいと考えるのも自殺の一形態とぼくは思う。人間に自殺をする権利があるかと言えば、それはないというのがぼくの考えだ。

人は人との関係性で生きている。それは基本的に本人の都合で勝手に切っていいものではない。人は生かされて生きているのだから、生きることを人との関係性において一方的に放棄はできないだろう。

自死の権利を認め、安楽死を進めれば、日本のように人が人とのつながりで生きている国では社会が不安定になるような気がする。安楽死が合法化されれば、重篤な患者の生死に関して医療者と家族で深く話し合いが行われなくなり、死がオートマチックになる危険がある。こうした流れは歯止めを失い、重度障害者の生きる権利を圧迫する。生きる権利は反転して死ぬ権利になり、誤れば死ぬ義務になりかねない。

■安楽死に賛成する医師は極めて例外的

それにもっと問題なのは、安楽死には医師の力が必要ということである。医師という仕事は10年、20年と修行を積み、なんとか人の命を助けようと人生をかけて自己を磨いていく職業である。医師は本能的に人を助けようとする。そういう生き物だからだ。その医師に対して安楽死を要求するのは、あまりにも酷である。この世の中には、安楽死に賛成する医師もいるだろうが(現に2020年の京都ALS嘱託殺人事件はそうだった)、そういう人間は極めて例外的である。日本で安楽死が合法化されても、安楽死をしようとする医師は絶対に増えないと思う。

安楽死に使う薬剤は、動物実験で犠死(サクリファイス)に使う物と同じである。こんな薬物で死んでいく人間に尊厳はあるだろうか。

だが、さっきぼくは、ミダゾラムで持続的な深い鎮静をかけたことがあると述べた。このことと、安楽死はどこが違うのかと問われると、ぼくには明確に答えることが難しい。持続的な深い鎮静の先には、間違いなく死がある。その死の瞬間までコミュニケーションが消えるのであれば、それは「ゆっくりとした安楽死」と批判されてもしかたない部分がある。

写真=iStock.com/gorodenkoff
※写真はイメージです - 写真=iStock.com/gorodenkoff

■死について悩むことこそが医師の正しい姿

医師は患者に心を寄せれば寄せるほど、患者の希望を受け入れようと考える。結果として、死に加担することがあることを戒めなければならない。こういうときに、医師は自己の倫理観を問われる。倫理とは自分の心を掘り下げる終わりのない思索で、無限の悩みと言える。医師は悩むことこそが正しい姿なのであり、死をオートマチックにしてはいけない。京都の事件の医師に悩みはあったのか。そこは厳しく問われなくてはならない。

ぼくの母が亡くなるとき、モルヒネが効果不十分で、弟から「つらそうで見ていられない。何かできないか?」と聞かれ、ぼくは「ミダゾラムを使ってもらうよう医師に頼んで」と言った。母が生前少しでも早くいきたいと言っていたことを考えれば、この助言は間違っていなかったと思っているが、自分の心に傷みたいなものを負っていることも間違いない。

■治療を始めないことと治療を停止することの違い

安楽死と似た言葉に尊厳死がある。しかし尊厳死という言葉は世界で日本にしかない。これはいわばニックネームであり、どういう死に方に尊厳があるかはその人の価値観によって異なる。人工呼吸器が付いていても、高カロリー輸液をしたり、胃ろうから栄養をとったりしても、一日でも長く生きたい人はいる。自分が手がけたプロジェクトが完成するまでは……自分の孫が誕生日を迎えるまでは生きていたい……こういう考えがあってもいい。生き続けることが尊厳という考え方を尊重しないといけない。

一般には、尊厳死とは治療の停止・治療の差し控えを意味する。ぼくはここでは今述べた理由から尊厳死という言葉は使わない。「差し控え」という言葉も分かりにくい。これは治療を「始めない」という意味だ。治療の停止や治療を始めないことは、ぼく自身も何度も経験してきた。ただ、この両者にはかなりの違いがある。治療を始めないことは医師として決断しやすいことであるが、治療を停止することは相当難しい。

前者は、例えば多臓器不全になって救命の見込みがなくなったときに、腎不全を合併しても血液透析を開始しないことが、それに当たる。後者はやはり末期の状態に至ったとき人工呼吸器を止めて、気管内チューブを抜くことである。やはり、呼吸器を止めるという行為は医者にはつらくてなかなかできない。

■医療現場での“尊厳死”はなぜ罪に問われないのか

だが、現在、時代の流れは、重い障害を負って回復が見込まれない患者に対しては治療の中止や、開始しないことは、国が公認するような形で堂々と行われるようになってきている。

2017年6月5日、NHKクローズアップ現代+で『人工呼吸器を外すとき 医療現場 新たな選択』という番組が放送された。帝京大学病院高度救命救急センターで、家族の同意のもと、意識の戻らない患者の人工呼吸器を外す場面が映し出された。これは衝撃的だった。医療の中でこうした行為が罪に問われない理由は、厚労省のガイドラインの存在によるところが大きい。

2006年に射水市民病院で、外科医が末期患者から人工呼吸器を外して何人もの死者を出すという事件があった。警察の捜査が入り書類送検となったが、医師は不起訴になった。これをきっかけに各学会や日本医師会から終末期医療(のちに人生の最終段階という言い方になる)のあり方に関してガイドラインや勧告が出されるようになった。

その中でも、「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン――3学会からの提言」(日本救急医学会・日本集中治療医学会・日本循環器学会)は影響が強かったように思う。ガイドラインに共通しているのは、治療を停止したり差し控えるときは、患者本人の意思が何よりも重要であり、医療スタッフはそれを確認し、尊重すべきという考え方だった。

■「決める」ではなく「くり返し話し合う」

そして厚労省が出した「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」(2007年作成、2018年改訂)は医療界に大きな影響を持った。ここで強調されたのは、自分の人生の最後の医療やケアがどうであってほしいか、家族や信頼できる人と、さらには医療・介護スタッフと、事前にくり返しよく話し合ってほしいということである。

その話し合いをACP(Advance Care Planning)という(通称は「人生会議」)。ACPの要点は、自分の人生の最終段階の医療やケアのあり方を「決める」ことにあるのではない。「くり返し話し合う」ことにある。なぜならば人の気持ちは常に変わるからであり、何度も話し合いの機会を持つと、その人の人生に対する考え方がよく分かるからである。

ACPが提唱される以前にはAD(Advance Directive=事前指示)というものがあった。ADとリビング・ウィルとは基本は同じだが、リビング・ウィルには自分の意思の代理人の指定がない。だが、ADは患者や家族に満足感を与えなかった。ADには「決めた」ことしか書かれていないため、患者の本当の気持ちが分からない。だから、話し合いのプロセスを重視するACPが大事になってきている。

写真=iStock.com/Drazen Zigic
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■妻と一緒にやってみた「もしバナゲーム」

厚労省はACPの普及に努めているようだが、まだまだ国民の間に浸透していないという調査結果もある。人によっては、これは医療費削減のための厚労省の戦略と批判するが、ぼくはそうは思わない。いや、厚労省にそういう下心があったとしても、ACPはとても大切だと考える。

ぼくは2021年の2月頃に、「もしバナゲーム」というのを妻とやってみた。「もしバナゲーム」とは、「もしものための話し合い」のカードゲームである。カードには、「家族と一緒に過ごす」とか「不安がない」とか「機器につながれていない」とか、人生の最終段階でどうありたいかのキーワードが書かれている。手札から要らないカードを捨て、山からカードを引くことをくり返していくうちに、自分がどう人生を締めくくりたいかが見えてくる。

妻らしいと思ったのは、「ユーモアを持ち続ける」というカードを選んだことだ。いつも明るく笑っている妻には、家族に囲まれて楽しい時間が流れている方がいい。ぼくがこだわったカードは「家族の負担にならない」ということだった。では、病院で死にたいかと聞かれると、何とも答えるのが難しい。死ぬ瞬間を子どもたちに見られたくないという気持ちと、ギリギリまで大好きな書斎で過ごしたいという気持ちがある。いずれにしても、妻に「また、もしバナゲームをやってみよう」と言ってある。

■コロナ時代だからこそ「人生会議」を

日本には、安楽死はともかく(いわゆる)尊厳死を認めるべきだという意見を言う識者や政治家が多い。2014年にNHKが行った調査では、安楽死に賛成する人は72%、(いわゆる)尊厳死に賛成する人は82%だったと報道されている。日本尊厳死協会も尊厳死を法制化しようと活動をしている。

しかし、そうした意見や活動には今や大きな意味はない。医療の現実が先に行っている。治療の中止や差し控えは、今後もきわめて予後不良な患者、特に高齢者に関しては行われていくはずだ。ぼくは2021年3月に、コロナ禍の医療トリアージで高齢者の機械的な切り捨てがあってはならないと朝日新聞「私の視点」で主張した。この考えは今も強く持っている。

コロナ禍の時期、多くの医者と話をしたが、「コロナ時代の今だからこそ、自分の人生の最終段階をどう生きるか家族と話し合ってほしい」と成人の医療を行っている先生たちがよく言っていた。ぼくはその意見に納得する。ぼくにはまだまだ生きてやりたいことがいくつもあるが、すべてやり切ったときは、人生の畳み方を考えるだろう。ぼくの母が「少しでも多く財産を子どもたちに残したいから、私はもういい」と言った言葉が蘇ってくる。

■「いかに死ぬかは、いかに生きるか」

ぼくの親友で新生児科の医師は、たくさんの赤ちゃんの死を見てきた末に「いかに死ぬかは、いかに生きるかと同じだ」という境地に達したという。その気持ちはたいへんよく理解できる。

ぼくも100人以上のがんの子どもや先天異常の赤ちゃんの最期を看取ってきた。がんの子どもには、ただひたすら「痛くない」時間をつくった。モルヒネもミダゾラムも使った。赤ちゃんの心臓が止まりそうになったときには、人工呼吸器から外してお母さんの腕の中で逝かせてあげた。人生の最後を整えることは、その子を生かすことになる。そこから物語が生まれて家族は再生していく。そういう家族をいくつも見てきた。

ぼくももう少しよく生きて、生き切ったら、よく死のうと思っている。

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松永 正訓(まつなが・ただし)
医師
1961年、東京都生まれ。87年、千葉大学医学部を卒業し、小児外科医となる。日本小児外科学会・会長特別表彰など受賞歴多数。2006年より、「松永クリニック小児科・小児外科」院長。13年、『運命の子 トリソミー 短命という定めの男の子を授かった家族の物語』(小学館)で第20回小学館ノンフィクション大賞を受賞。19年、『発達障害に生まれて 自閉症児と母の17年』(中央公論新社)で第8回日本医学ジャーナリスト協会賞・大賞を受賞。著書に『小児がん外科医 君たちが教えてくれたこと』(中公文庫)、『呼吸器の子』(現代書館)、『いのちは輝く わが子の障害を受け入れるとき』(中央公論新社)、『どんじり医』(CCCメディアハウス)などがある。
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(医師 松永 正訓)