米国神経学会のPodcastで議論されている話題です．片頭痛は救急外来を受診する頭痛の主要な原因の一つです．米国では年間350万件の頭痛関連救急受診のうち約4分の1が片頭痛であるとされ，救急医療において頻繁に遭遇する疾患と言えます．しかし実際の救急医療では治療法に大きなばらつきがあり，オピオイドなどエビデンスの乏しい治療が依然として使用されていることが問題となっていました．このような背景のもと，American Headache Society（AHS）は2016年に救急外来での片頭痛急性期治療に関するガイドラインを公表しましたが，その後新たな臨床試験が蓄積されたため，今回その更新版が報告されました．
具体的には，救急外来で使用される注射薬および神経ブロック療法の有効性を体系的に評価しています． 2016年から2025年までの文献検索が行われ，成人片頭痛患者に対する救急外来での注射治療または神経ブロック療法を検討したランダム化比較試験が対象となりました．その結果，26件のRCT（3019例）が解析対象となり，各研究は米国神経学会の基準に基づいてエビデンスの質を評価しました．
今回のガイドラインで最も重要な結論は，救急外来の片頭痛治療において神経ブロック療法が主要な治療として位置づけられたことです．特に大後頭神経ブロック（greater occipital nerve block：GONB）は複数の高品質RCTで有効性が示され，Level A（必ず提供すべき治療）と評価されました（表１）．大後頭神経ブロックは局所麻酔薬を用いて後頭神経をブロックする手技ですが，臨床試験ではプラセボ手技と比較して有意な疼痛改善を示し，さらにメトクロプラミド静注などの薬物療法と比較しても同等の鎮痛効果を示しました．この結果は，神経ブロックが単なる補助療法ではなく，救急外来における片頭痛治療の中心的手段となることを示しています．
一方，薬物治療として最も強いエビデンスが示されたのはプロクロルペラジン静注でした．この薬剤は複数の高品質試験で有効性が確認され，Level Aと評価されています．またメトクロプラミド静注，デクスケトプロフェン静注，ケトロラク静注，スマトリプタン皮下注，眼窩上神経ブロックなども有効性が支持され，Level B（推奨）とされています．さらにクロルプロマジン静注，デキサメタゾン静注，バルプロ酸静注などはLevel C（考慮可能）と評価されました．
また本ガイドラインのもう一つの重要なポイントはオピオイドの否定です．ヒドロモルフォンなどのオピオイドはプロクロルペラジンより鎮痛効果が低く，再受診率が高いことが示され，Level A（使用してはならない）と評価されました．片頭痛救急治療においてオピオイドを避けるべきであるという近年の国際的コンセンサスを強く支持する結果といえます．
このガイドラインを日本の医療にどのように応用すべきでしょうか．米国で第一選択とされているプロクロルペラジン静注，デクスケトプロフェン静注，ケトロラク静注などは，日本では未承認あるいは臨床的にほとんど使用されていません．そのため，日本の救急外来ではNSAIDs（フルルビプロフェン；ロピオン®静注やジクロフェナク坐薬；ボルタレン座薬®），メトクロプラミド静注（プリンペラン®），スマトリプタン皮下注（イミグラン®）などが主な薬物治療になります．しかし薬剤の選択肢が限られる日本では，今回のガイドラインで強調された大後頭神経ブロックの重要性が非常に高まったと考えられます．大後頭神経ブロックは，昨年の神経治療学会（熊本；写真）でのハンズオンセミナーに私も参加しましたが，比較的簡便な手技であり，全身の副作用が少なく，薬剤が効きにくい症例でも有効である可能性があります．
今回のガイドラインは，救急外来の片頭痛治療が薬物中心の治療から神経ブロックを含む治療戦略へと変化しつつあることを明確に示しています．特に日本では薬剤選択が限られるため，脳神経内科医や救急医が大後頭神経ブロックを確実に習得しておくことが今後ますます重要になると考えられます．
