先日，機能性神経障害（FND）の患者さんをご紹介いただき，とくにリハビリの進め方についてご相談を受けました．適切にご説明するため，2024年にLancet Neurology誌に報告されたPhysio4FMD試験をあらためて読み直しました．この研究は，FNDに対する「脳の予測モデル」に基づいた新しいリハビリの方向性を示した，非常に示唆に富むものです．
FNDは「体を動かしたいのに動かない」「勝手にふるえてしまう」などの症状を呈します．脳に器質的な異常はないものの，脳が体の動きを誤って予測してしまうことが原因と考えられています．私たちの脳は，常に「これから何が起こるか」を予測しながら運動や感覚を制御しています．つまり脳は日常生活の中で，「予測」と「実際の感覚入力」を比較しながら行動を調整しているのです．例えば，「右手を上げる」と予測したとき，実際に手が上がるという感覚が一致すれば，脳は「自分が動かした」と理解します．この仕組みを説明する理論が「ベイズ的予測モデル（Bayesian model）」です．しかしFNDではこの予測と感覚がずれてしまい，「動かそうとしても動かない」「勝手に動く」という誤作動が起こります．このずれ（予測誤差）を修正し，脳が正しい動作感覚を再び学び直すことがリハビリの目的になるということです．ですから通常のリハビリとは大きくアプローチが異なります．
論文のPhysio4FMD試験は，英国で行われた多施設ランダム化比較試験で，「確実なFMD」と診断された成人355例を対象としました．9回の専門的理学療法とフォローアップを行う群と，地域の一般的理学療法に紹介する群に無作為化され，主要評価項目は12か月後のSF-36身体機能スコアでした．最終的にコロナによる中断がなかった241例（専門群138，通常群103）が解析対象となりました．結果としては，身体機能スコアには有意な差はみられませんでしたが，自己評価による症状改善（CGI-I）では専門的理学療法群が一貫して良好な結果を示しました．6か月の時点で改善または著明改善と答えた人は専門群で大多数を占め（63％対28％，オッズ比4.7），12か月後でもその効果は持続していました（59％対39％，オッズ比2.3）（図）．精神的健康スコアや診断に対する信用も専門群で向上し，重篤な副作用は報告されず，安全に実施できる治療であることが確認されました．
Physio4FMDで行われた専門的理学療法は，従来の筋力強化や動作矯正とは異なり，脳の誤作動を修正するように設計されています．リハビリは三つの柱から構成されていました．
① 症状の理解を助ける教育；体は壊れていないが脳の信号伝達が一時的に乱れていることを説明し，不安を軽減する．
② 注意の再方向づけ；「手を動かそう」と意識するほど動けなくなるため，音やリズム，視覚的目標など外的刺激に注意を向けながら，自動的な動作を誘発する．
③ 自己管理と再発予防；ワークブックを用いて，自宅での練習や再発時の対応を学ぶ．
理学療法士は全員が5日間の集中トレーニングと標準化マニュアルを修了し，患者の理解と自己効力感を高めるための関わりを重視しました．「動かそう」と強く意識すると，脳は過剰に予測を立ててしまい，感覚とのずれが拡大します．この逆転現象がFNDの特徴であり，リハビリでは「どう動かすか」ではなく「どう意識しないか」を練習することが重要となります．症状の改善は「自分の体を再び信じられるようになること」によりもたらされます．よってリハビリの目的は，まさにその「自己効力感の回復」にあります．体が壊れていないという理解を深めること，動作を意識しすぎずに外的な目的に集中すること，わずかな成功体験を大切にして脳に「できた」という感覚を刻むこと，症状が出たときは深呼吸して落ち着き，再発しても「前より早く戻れる」と信じること，これらがリハビリの実践的ポイントです．
以上をまとめると，リハビリの具体的な指針は次の通りです．
◆体が壊れているわけではないと理解し，安心して取り組むこと．
◆「動かそう」と意識せず，音やリズム，物体操作など外の目的に注意を向けること．
◆「手を動かす」ではなく，「ボールを投げる」「風船を打つ」と考えること．
◆ 少しでも動けたら「できた」と実感し，その成功体験を積み重ねること．
◆ 症状が出たときは焦らず深呼吸し，「また動けるようになる」と思い出すこと．
◆再発しても「以前より早く回復できる」と考え，落ち着いて対処すること．
Nielsen G, et al. Specialist physiotherapy for functional motor disorder in England and Scotland (Physio4FMD): a pragmatic, multicentre, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2024 Jul;23(7):675-686. doi.org/10.1016/S1474-4422(24)00135-2.
