Journal of Clinical Investigation誌の最新号に掲載された総説です．抗NMDA受容体脳炎の発見者であるJosep Dalmau教授らが，「自己免疫性精神病（autoimmune psychosis）」という概念を独立した疾患として扱うべきではないと明確に述べています．
著者らは，まず精神病という症候群が統合失調症に限らず，自己免疫性や炎症性疾患，さらには神経疾患の一部としても出現し得ることを示しています．中でも抗NMDA受容体脳炎では，幻覚，妄想，興奮，不眠などの精神症状で初発することが多く，統合失調症と誤診されることもあります．その病態は，抗NMDA受容体抗体が神経細胞表面の受容体を内在化させ，シナプス伝達を可逆的に障害することによるものです．つまり，炎症による破壊ではなく，免疫反応によって神経の情報伝達そのものが変化し，その結果として精神症状が生じるという新しい仕組みが明らかになったわけです．
図は「精神病の3つの神経化学的仮説」を示すものです．ドパミン過活動仮説，NMDA受容体機能低下（グルタミン酸）仮説，セロトニン仮説の３つを示し，抗NMDA受容体脳炎がグルタミン酸仮説に合致することを示しています．抗体が前頭皮質のGABA介在ニューロン上のNMDA受容体を内在化させると抑制性制御が失われ，興奮性ニューロンから中脳腹側被蓋野（VTA）への入力が過剰になります．その結果，報酬系である中脳辺縁系ドパミン経路が過活動となり，幻覚や妄想といった精神病症状が出現します．この回路異常は，ケタミンなどのNMDA受容体拮抗薬が誘発する幻覚モデルと同じ機序であり，抗体が精神症状を引き起こす病態機序を明確に示すものです．著者らは，このように免疫と神経伝達の関係を適切に理解することが，今後の精神医学研究の発展につながると強調しています．
一方で，「自己免疫性精神病」という名称の乱用には強い警鐘が鳴らしています．抗NMDA受容体脳炎やSLEなど既知の自己免疫疾患による精神症状をすべて包括してしまうと，診断が曖昧になりかねないということです．また，抗体の血清検査を無分別に精神疾患患者に行うと，非特異的な陽性反応を示す例が生じ，実際には自己免疫性脳炎でない患者にまで免疫治療が行われる危険があると指摘します．実際，これまでの研究では統合失調症や気分障害の患者におけるNMDAR抗体陽性率は約1％で健常者と差がありません．脳脊髄液で抗体陽性であった患者のほとんどは臨床的に抗NMDA受容体脳炎と診断可能ですが，血清のみ陽性の患者は非特異的反応である可能性が高く，診断的価値は低いとされています．
著者らは，「自己免疫性精神病」という言葉は一見わかりやすいものの，科学的定義があいまいで，既知の自己免疫性脳炎や全身性疾患を一括して扱うことで診断の特異性を損ね，臨床の混乱を招くおそれがあると述べています．精神病と免疫の関係を探ること自体は重要ですが，その第一歩は既知の自己免疫性脳炎を正確に診断し，精神症状との関連を検証することにあるとしています．また，初発精神病や抗精神病薬不耐例で異常行動や意識変容がみられる場合には，脳波，MRI，脳脊髄液検査を組み合わせて抗体性脳炎を除外することが推奨されています．結論として，自己免疫が関与する精神症状は確かに存在しますが，「自己免疫性精神病」という新しい疾患単位は現時点で存在しないということになります．
Cabrera-Maqueda JM, Planagumà J, Guasp M, Dalmau J. Autoimmune neuropsychiatric disorders manifesting with psychosis. J Clin Invest. 2025;135(20):e196507. https://doi.org/10.1172/JCI196507
