脳脊髄液αシヌクレイン・シーズ増幅アッセイ（αSAA）は，レビー小体型認知症（DLB）の診断における大きな転換点になるかもしれません．スペインの物忘れ外来に通院した640名（DLB 92例，アルツハイマー病；AD 337例など）を対象に，脳脊髄液αSAAの診断精度とADにおけるαシヌクレイン合併病理を評価しています．この結果，αSAAはDLBに対し感度95.7％，特異度93.2％，全体診断精度93.6％（！）という高い成績を示しました．図1は各診断におけるαSAA陽性率を示したものです．健常対照（CU）は0％，非神経変性認知障害（NNCI）は1％，前頭側頭葉変性症（FTLD）は5.1％，ADは9.5％，DLBは95.7％が陽性です．つまりDLBで高率に陽性となる一方，ADやFTLDでは少数にとどまることが理解できます．先日，ADのタウバイオマーカーによる診断の話題をご紹介しましたが，DLBも検査だけで診断できる時代に入りそうな様相です．
もう1点，気になったのはAD患者の9.5％にαシヌクレイン合併病理が示唆される点です．このような症例では幻視やREM睡眠行動異常症などDLB的な臨床症候の頻度が増え，かつAPOE ε4保有率の上昇，血漿p-tau217やGFAPの上昇といった特徴的なプロファイルを示すことも明らかにされました．気になったのは，なぜAPOE ε4保有率が上昇するのかですが，ε4を持つことは全身性かつ疾患非依存的な炎症状態をもたらす「免疫的背景因子」である可能性が指摘されており，複数のタンパクを巻き込んだco-pathologyを来すものと推測されます．
さて話題は戻ってDLBの検査による診断に関して，著者らは「検査だけでDLBを確定診断できるわけではない」と強調しています．その理由として，DLBでもαSAA陰性例が存在すること，本研究で病理解剖による確認がなされていないこと，共病理の存在によって臨床症状が純粋型からずれ，より多彩で複雑な臨床像になりうることを挙げています．やはり脳脊髄液αSAA（図2）の結果は，臨床所見や画像検査と総合して解釈する必要があります．とは言え，脳神経内科医が不足する地域などでは強力な診断補助ツールになるものと考えられます．
追記；DLB 92例のうち陰性はわずか4例（4.3％）で，その多くがCDR 0.5で軽症かつ発症早期であり，臨床症状も非典型（RBDが少ない）であったと記載されています．よって発症早期から高率に陽性となりますが，病理分布が限局している例では陰性になることもあるようです．
Esteller-Gauxax D, et al. α-Synuclein Seed Amplifications Assay in a Cohort With Cognitive Impairment. Neurology. 2025;105:e214040. doi.org/10.1212/WNL.0000000000214040
Bellomo G, et al. α-Synuclein Seed Amplification Assays for Diagnosing Synucleinopathies: The Way Forward. Neurology. 2022 Aug 2;99(5):195-205.
