最新号のNew Eng J Med誌の短報に，ドイツのCharité大学を中心とするチームが，ヒトペギウイルス1型（HPgV-1）による新たな中枢神経感染症「Pegivirus関連脳脊髄炎（Pegivirus-associated encephalomyelitis；PAEM）」を報告しています．免疫抑制状態にある4名の患者が進行性の視神経障害と脊髄障害を呈し，全例の脳脊髄液からHPgV-1（human pegivirus type 1）RNAが検出され，さらに死亡した2例では剖検脳および脊髄組織からも高ウイルス量が確認されました（これに対して，疾患対照として解析された脳炎患者100例の脳脊髄液からは検出されませんでした）．これまでHPgV-1は無症候性の持続感染ウイルスと考えられてきましたが，中枢神経系における複製と病原性が示されたのは今回が初めてとなります．
HPgV-1は，フラビウイルス科ペギウイルス属に属する一本鎖RNAウイルスで，血液や性行為を介して感染し，世界中の人口の10～30％に持続感染しているとされています．これまで臨床的な病原性はほとんど認められておらず，HIV感染者ではむしろ免疫活性を調整し良好な予後に関連するとの報告もありました．しかし最近では白質脳炎や脊髄炎との関連を指摘する報告も出てきており，今回，初めて明確な病原性が示されたことになります．
患者は57～70歳で，腎移植後の免疫抑制状態が2例，骨髄移植後の慢性GVHDが1例，関節リウマチに対するTNF-α阻害薬とメトトレキサート使用中の1例と，いずれも明らかな免疫抑制状態にありました．数か月にわたり両側視力障害や，痙性対麻痺あるいは四肢麻痺，感覚障害が進行性に増悪しました．2名は発症後7か月および17か月で死亡し，残る2名も重度の後遺症を伴いながら，それぞれ25か月および40か月の経過観察がなされています．
MRIでは，全例において特徴的な所見が確認されました．具体的には，両側の視神経および視交叉にFLAIR画像で明瞭な高信号がみられ（図A），脊髄では錐体路および後索に沿って縦長のT2高信号が確認されました（図B）．3例では両側錐体路にT2高信号が広がり，DWIでも拡散制限を伴っていました（図C-D）．剖検例では，脳幹の錐体路部が肉眼的に軟化しており（図E），組織学的には異型のアストロサイト様細胞に核内封入体が認められました（図F）．また病変部ではCD68陽性マクロファージとCD8陽性T細胞の強い浸潤が認められ，炎症性脱髄と考えられました（図G, H）．
ウイルスの遺伝子配列を調べたところ，中枢神経系の中で他の部位とは異なるウイルスの集団が存在していることがわかりました．これは，ウイルスが中枢神経系で独自に増殖しており，その部位を好んで感染するという「神経向性（neurotropism）」の存在を示しています．さらに，ウイルス量は視神経と頸髄で特に高く，病変の分布と一致していました．
以上より，今後，進行性の視神経障害や脊髄障害を認める免疫抑制患者で，上述のような特徴的な画像所見を認めた場合には，HPgV-1の検査を考慮すべきと著者らは提案しています．なお，著者は本文中で明言していませんが，その臨床像から視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）やHAMなどが疑われるような症例で，鑑別診断として本疾患を挙げる必要があると感じました．
Scheibe F, et al. Pegivirus-Associated Encephalomyelitis in Immunosuppressed Patients. N Engl J Med. 2025 May 8;392(18):1864–1866.（https://doi.org/10.1056/NEJMc2501512）
