ALSにおける認知機能障害は近年にいたるまで臨床的には軽視されてきた．うつや苛立ち，感情の不安定さといった情緒の変化とともに，貪欲さや猜疑的になるといった行動の変化，さらに知的活動の減少などが報告されている．言語機能に関しても，言語数の減少，綴りのミスや名称の間違い，理解力低下といった所見が観察されている．これらの所見は前頭側頭型認知症（fronto-temporal dementia; FTD）の特徴として知られるものである．ALSとFTDとの関連は1970年代から認識され，その最初の報告は本邦からであった．その後，認知症を伴うALSでは，病理学的にユビキチン陽性封入体を伴うことが報告された．さらに最近になり，FTD脳の不溶分画の網羅的解析によりTDP43ペプチドが検出され，ユビキチン陽性封入体が抗TDP43抗体で陽性に染色されることが判明した．そしてALSでもその特徴的病理所見として知られるskein-like inclusionが抗TDP43抗体で染色されることが分かった．つまり，ALS，ALS-dementia，そしてFTDは同一のスペクトル上の疾患（TDP43 proteinopathy）である可能性が高くなり，ALSにおける認知機能障害はTDP43が関与すると考えられる病態の変性を反映したものと考えるのが妥当だろう．となると治療による認知機能の改善は現時点では難しいということになる．
ところが，少し驚く論文を目にした．韓国からの報告で，呼吸機能低下（肺活量低下）が認知機能低下に関与するというものである．対象は発症後3年以上経過した75歳未満のALS患者16例（El escorialでdefiniteもしくはprobable）で，気管切開，NPPV，酸素投与をすでに受けている症例は除外している．これらの症例に対し，重症度評価，呼吸機能および高次機能検査を行った．この16例を重症度（ALSFRS）にて分類した場合，認知機能障害に差は見られないが，%VC 80%で分類すると，性，年齢，教育，罹病期間，重症度，球麻痺に2群間で差は見られないものの，呼吸機能低下群で記憶の保持，言語流暢性などの前頭側頭葉機能が呼吸機能低下群で有意に低下していた．以上より，ALSの認知機能低下には呼吸機能低下が関与する可能性があるというのである．
ではなぜ彼らはこのような仮説を考えついたのだろう．論文によると，既報にNPPV導入6週間後の認知機能が回復したという報告があること（JNNP 71; 482-487, 2001），ALS患者をFTDの有無で比較すると，%FVC値に有意差があるという報告があること（Neurology 60; 1094-1097, 2003）を主な理由として挙げている．また呼吸機能低下が認知機能に影響を及ぼす機序としては，副呼吸筋や横隔膜の筋力低下に伴う夜間の低換気，それに伴う睡眠断片化，REMやslow-wave sleep（non-REMのstage 3, 4）の減少，無呼吸・低呼吸といったsleep-disordered breathingが関与するのではないかとしている．最近，個人的には呼吸不全症状が明らかになる前になるべく早めのNPPV導入を行うことを心がけているが，既報のように早めのNPPV導入はQOLの改善をもたらすだけでなく，認知機能にも良い影響を与える可能性がある．
JNNP 78; 1387-1389, 2007
